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发表日期:2005年3月17日     更新日期:2005年3月17日      作者:陈疾忤 陈世益   编辑:huashan   有18950位读者读过此文 

前交叉韧带重建的移植物选择

前交叉韧带损伤后存在膝关节功能性不稳的,需要手术重建前交叉韧带。不论是前交叉韧带,或者后交叉韧带,都是连接股骨和胫骨之间的力学结构。因而前、后交叉韧带在重建方法上没有本质的区别,都是从他处取材作为“移植物”,然后在股骨和胫骨上制作隧道,把移植物穿过去,两端分别用合适的方法进行固定。

从来源划分,有自体移植物(autograft),即从患者自身取材;异体移植物(allograft),即取异体的材料,一般是新鲜尸体上切取得到的,经过特殊工艺保存;人工韧带,人工材料制作成具有足够力学强调和生物学性能的替代品。

自体和异体移植物,根据解剖部位分,常用的有“髌骨-髌腱-骨(bone-patellar tendon-bone, BTB)”、“腘绳肌腱/hamstring(常用的是半腱肌腱和股薄肌腱,又称为ST-G)”、“跟腱”、“股四头肌腱”等。

常有患者希望知道到底什么移植物是最好的,即术后疗效最好、恢复最快等。

事实上各种移植物的优劣都是相对的,至今尚未发现非常完美的移植物替代交叉韧带。

自体移植物优点首先是经济,因为异体移植物和人工韧带都是通过商业化途径来获取的;另外因为是自身的组织,在移植物与骨隧道的愈合方面,相对于异体和人工材料可能更加有优势。而自体移植物最大的缺点就是“拆东墙补西墙”,可能导致取材部位的病损,如取BTB可能引起“膝前痛”(尤其在经常取跪姿的人群)、“髌骨骨折”等。虽然取腘绳肌腱,目前没有明显的取材部位病损的证据,但是有研究报道对于膝关节屈曲肌力有影响,可能会影响专业足球后卫运动员的竞技水平。

异体移植物最大的优点是避免自身取材部位病损。缺点是异体移植物有潜在的免疫排斥或传播疾病的威胁;另外因为异体移植物采用放射源消毒,因而可能降低了韧带的力学强度。

人工韧带在关节内应用,曾经几乎消声匿迹。因为它们常常引起关节滑膜炎,术后关节反复肿胀。目前,有一种LARS人工韧带,似乎已经克服了滑膜炎的弊端。根据国外近十年的经验,效果较好。它最大的优点是术后恢复快。因为不论自体或异体韧带,都是生物学结构,需要经历“再塑形(remodeling)/再韧带化(religamentization)”的过程,这一过程通常需要6个月~1年左右,而再塑形完成之前韧带过早承受应力会导致松动。人工韧带因为不需要经历“再塑形”过程,因而可以早期恢复运动,对于专业运动员需要尽快重返赛场者尤其适合。但是,人工韧带远期效果到底如何,目前尚无定论。另外,人工韧带大约需要4万元左右,对多数病人来说负担较重。

至于到底是骨-髌腱-骨,还是腘绳肌腱更加好,其实没有定论,很大程度上取决于手术医生对某种移植物技术的熟练程度。技术熟练、固定方法得当的,二者在手术疗效上未必又明显的差异。关于骨-髌腱-骨取材后的膝前痛,实际上由于我国并没有日韩等国的习惯跪姿,膝前痛实际的发生率并未得到统计。

目前没有任何一种移植物占有绝对优势,患者可以根据医生的建议,和自身的需要,经济实力等作出选择。

 

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